1.蘇州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式

各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)和管理工作，受其委托經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“商保機(jī)構(gòu)”）具體經(jīng)辦失能等級(jí)評(píng)估和護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)，商保機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式分別選定符合要求的專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施。

2. 申請(qǐng)對(duì)象

申請(qǐng)?zhí)K州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員必須同時(shí)滿足以下條件：

（1）參加蘇州市區(qū)（含市本級(jí)、姑蘇區(qū)、高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具備社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格且參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員；

（2）因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長(zhǎng)期失能，生活不能自理，需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保人員。

3. 失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)所需材料

（1）填寫完整的蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表；

（2）本人、監(jiān)護(hù)人有效身份證（或戶口本）原件和復(fù)印件、本人社會(huì)保障卡原件和復(fù)印件；

（3）有效的病情診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復(fù)印件；

（4）受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

4. 失能等級(jí)評(píng)估流程

（1）參保人員自主選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，提出代辦申請(qǐng)，遞交申請(qǐng)材料；

（2）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向商保機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)；

（3）商保機(jī)構(gòu)經(jīng)審核通過后，受理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)，安排專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)上門評(píng)估；

（4）評(píng)估結(jié)論作出后，經(jīng)復(fù)核、公示均無異議的，商保機(jī)構(gòu)和專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)共同出具評(píng)估結(jié)論書并送達(dá)至參保人員；

（5）失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到中度或重度的參保人員，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇自失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書作出次日起享受。

5. 護(hù)理服務(wù)流程

參保人員自主選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，憑失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書和社會(huì)保障卡原件至定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理住院登記或簽約手續(xù)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員評(píng)估結(jié)論、實(shí)際病情和需求，確定護(hù)理服務(wù)方案，簽訂服務(wù)協(xié)議（計(jì)劃），并按照協(xié)議（計(jì)劃）約定內(nèi)容為參保人員提供護(hù)理服務(wù)并做好服務(wù)記錄。

6. 入住機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目

經(jīng)評(píng)估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)后，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付：入住機(jī)構(gòu)的重度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為26元/天，中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為20元/天，相關(guān)待遇由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按月結(jié)算給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，不直接支付給個(gè)人。

入住機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目包括10項(xiàng)內(nèi)容，具體為：安全護(hù)理，給予晨間、晚間、指/趾甲、洗頭護(hù)理，給予進(jìn)食/水，給藥，給予溫水擦浴/沐浴，給予排泄護(hù)理，給予日常活動(dòng)，給予生活自理能力訓(xùn)練，給予翻身叩背/排痰，給予皮膚外用藥涂擦。

7. 居家護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目

經(jīng)評(píng)估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按每人每次75元的定額標(biāo)準(zhǔn)支付其居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，重度失能人員每月服務(wù)12次，中度失能人員每月服務(wù)10次，每次服務(wù)時(shí)間均為2小時(shí)。相關(guān)待遇由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按月結(jié)算給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，不直接支付給個(gè)人。

居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括20項(xiàng)內(nèi)容，具體為：頭面部清潔、梳理，洗發(fā)，口腔清潔，協(xié)助進(jìn)食/水，協(xié)助鼻飼進(jìn)食，協(xié)助翻身叩背排痰，協(xié)助床上移動(dòng)，整理床單位，指/趾甲護(hù)理，手、足部清潔，溫水擦浴，協(xié)助沐浴，協(xié)助更衣，協(xié)助如廁，排泄護(hù)理，人工取便術(shù)，會(huì)陰護(hù)理，協(xié)助皮膚用藥，借助器具移動(dòng)，協(xié)助進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體鍛煉。

8. 參保人員需要等待多長(zhǎng)時(shí)間方可獲知失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果

失能等級(jí)評(píng)估的現(xiàn)場(chǎng)信息采集工作須在商保機(jī)構(gòu)受理參保人員的評(píng)估申請(qǐng)后20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行，并在信息采集后的5個(gè)工作日內(nèi)作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論。啟動(dòng)初期，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論可在商保機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后的25個(gè)工作日內(nèi)做出。對(duì)達(dá)到中度、重度失能等級(jí)的，自評(píng)估結(jié)論作出5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行公示，公示期5天。

9. 不能使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的情況

（1）應(yīng)當(dāng)從其它社會(huì)保險(xiǎn)基金中支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。

10. 失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理的情況

（1）未參加本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的；

（2）喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的；

（3）提供虛假材料的；

（4）未發(fā)生新情況，距上次評(píng)估結(jié)論作出或上次評(píng)估終止未滿6個(gè)月的。

按《實(shí)施意見》規(guī)定的不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的情形也不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)。

11. 申請(qǐng)人的失能等級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作終止情況

（1）拒不進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；

（2）無正當(dāng)理由不配合失能等級(jí)評(píng)估的。

12. 蘇州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

蘇州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)詳細(xì)名單可登錄蘇州市社保中心網(wǎng)站查詢，具體網(wǎng)址為：http://szsbzx.jsszhrss.gov.cn。

13. 蘇州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)